Dokumentation och journalföring

Känner du och dina medarbetare er trygga med vilka lagar, regler och föreskrifter som gäller när det kommer till dokumentation och journalföring?

I utförarverksamheter behöver det dokumenteras hur en insats genomförs. All dokumentation och journalföring ska alltid bygga på respekt för den enskildes integritet och självbestämmanderätt.

Varför finns dokumentationsskyldigheten?
Det är nödvändigt att dokumentera för att bland annat:

• den enskilde ska kunna följa sitt ärende 
• personal ska kunna arbeta utifrån brukarens individuella planering
• för att brukare ska få kontinuitet i sin omsorg även vid personalskifte
• det ska vara lätt att följa genomförandet av insatser 
• kunna följa upp insatsen 
• möjliggöra tillsyn 

Dokumentationsskyldigheten innebär att det är faktiska omständigheter som har betydelse för brukaren och insatsens planerande, genomförande och uppföljning som ska dokumenteras. 

Läs också: Förbättrad vård med korrekt journalföring

Väsentlig, tillräcklig och ändamålsenlig

Utöver att all dokumentation ska bygga på respekt för den enskildes integritet så ska dokumentationen vara väsentlig, tillräcklig och ändamålsenlig. Detta framkommer i Socialstyrelsens föreskrifter om dokumentation.  Men vad innebär det? Frågan besvaras lättast med att det som dokumenteras ska vara nödvändigt för att uppfylla själva syftena med dokumentationen. Det ska endast dokumenteras det som krävs för att bland annat: 

• följa insatsernas genomförande
• tydliggöra vem som gjort vilka åtgärder och när
• tydliggöra koppling till genomförandeplanen
• tydliggöra samband mellan planering för insatserna och genomförandet
• möjliggöra för personalbyte
• det ska finnas tillräckligt med information till uppföljning 
• det ska finnas tillräckligt med information vid tillsyn. 

Vet du vilka saker som alltid måste dokumenteras i en brukares journal?

• avvikelser, exempelvis att insatsen inte genomförs
• om det är en Lex Sarah- situation
• om en polisanmälan gjorts som rör brukaren och insatsen 
• inkomna handlingar som rör brukaren, till exempel läkarintyg
• förändringar i brukarens behov av insatser
• klagomål
• behov av tolk eller språkstöd
• medverkan av företrädare eller ombud
• när det finns samtycke till kontakt trots sekretess. 

Flertal kurser och artiklar om journalföring och dokumentation

Kompetensguiden har utökat kursutbudet inom området dokumentation och journalföring med fördjupad kunskap inom verksamhetsområdena hemtjänst och särskilt boende. Idag innehåller tjänsten ett flertal e-learningkurser inom området journalföring och dokumentation. Kurserna syftar till att skapa en trygghet för dig som arbetsledare men även för dina medarbetare att öka kunskap och trygghet i det dagliga arbetet gällande journalföring och dokumentation. 

E-learningkurserna ger både en grundläggande kunskap om vad som ska journalföras och dokumenteras, hur journalföringen och dokumentationen bör utformas men även hur det som dokumenteras bygger på respekt för den enskildes integritet och självbestämmanderätt. Kompetensguiden erbjuder även fördjupande kurser inom olika verksamhetsområden, såsom hemtjänst och särskilt boende, där kurserna skapar en djupare förståelse för journalföringen och dokumentationen i dessa verksamheter. För att tydliggöra de olika lagar, regler och föreskrifter som föreligger, används olika case och exempel som en del av utbildningen.